2015福州医保支付改革方案 基层就诊最高报销92%

　　记者昨日获悉，市人社局、卫计委、财政局近日联合印发《福州城市公立医院医药价格改革后城乡基本医疗保险支付改革方案》，进一步降低参保人员的医疗负担。《方案》于本月1日起执行。

扩大单病种

付费结算范围

　　根据《方案》，将积极开展医保付费总额控制，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和合理适度“结余留用、超支分担”的费用分担机制，形成对医疗机构的激励和约束机制，促进公立医疗机构管理机制转变。

　　同时，全面开展以总额控制为基础的医保复合式付费方式改革，促进公立医疗机构管理机制转换，主动降低医疗成本，控制医疗费用过快增长。

　　单病种付费结算的范围将在此次改革中大力推进：在全髋关节置换术、阑尾炎切除、白内障手术等十个病种实行按病种付费的基础上，将单病种付费扩大至20种以上。其中重症尿毒症患者接受血液透析治疗和重性精神病、血友病门诊治疗实行优惠政策，患者在试点医院按规定进行治疗的医疗费用全免，所需资金由基本医疗保险基金与救治医院共同分担。扩大农村居民大病保障范围，新农合大病保障病种扩大至22种，实行“定点救治、定（限）额补偿”，进一步降低参合患者的医疗费用负担。

促进公立医院

运行机制转变

　　“对实行药品和耗材零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品和耗材零差率改革减少的收入，通过医疗服务价格调整、财政补助和医院分担进行补偿。”《方案》明确，支持合理调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，适当提高医疗服务价格，将调整后的医疗服务收费按规定纳入医保（新农合）支付范围。

　　《方案》将我市城市公立医院医药价格改革新调整设立的普通门诊诊查费、便民门诊费纳入医保基金支付范围；对于住院床位费，以普通床位费A类3人间为最高支付标准，参保人员的实际床位费低于最高支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；未实行药品、耗材“零差率”综合改革的医院执行改革前的医疗服务项目价格和医保支付标准。

基层医疗机构

报销比例最高达92%

　　为了向基层医疗机构倾斜，《方案》制定了落实差别支付政策，来进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距：

　　在职职工住院医保政策范围内报销比例，三级医院85%左右、二级医院87%左右、一级医院90%左右、基层医疗机构92%左右，退休职工住院报销比例高于在职职工5%左右；

　　城镇居民住院医保政策范围内报销比例，三级医院55%左右、二级医院65%左右、一级医院75%左右、基层医疗机构85%左右，未成年居民住院报销比例高于成年居民5%左右；

　　职工普通门诊在医保政策范围内报销比例为60%左右，其中在基层医疗机构报销比例为65%左右；

　　新农合住院政策范围内报销比例县外医院45%左右、县级医院80%左右、乡级医院90%左右。