厦门医保最高可报50万元 经验做法走在全国前列

亮点3

　　医保监管提高管理水平

　　在全国率先实行医保定点评审专家投票表决制，严格准入。评审时，随机抽取二级以上医院（含民营医院）的主任、副主任医师组成的9名医保专家组，到现场评审、当场投票，获得三分之二以上票数的机构，经公示合格后纳入医保定点管理，保证医保定点评审公开、公平、公正。目前全市共有179家定点医疗机构、553家定点零售药店，满足了参保人员的就医购药需求。

　　与此同时，还鼓励符合条件的民营资本办医。2013年还将143家实现了镇村卫生服务一体化管理的村卫生所纳入医保服务范围，方便参保居民就近就医，推进城乡公共服务的均等化。

　　创新机制，对定点医疗机构和定点零售药店实行科室、医保服务人员的实名申报管理制度，实行实名信用记分的动态管理办法。对违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用，有效提升了医疗质量监督水平。

　　通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。

　　上述手段有效遏制了违规行为的发生，全市定点机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降。

　　专家组点评：厦门医保监管在定点评审专家投票表决制、实名申报信用管理、网上预警稽核等方面的做法，成效明显。

亮点4

　　参保人用卡越来越方便

　　2011年通过升级改造医保信息系统，实现了省内异地就医即时结算医疗费用。2012年积极推进厦漳泉医保管理服务合作同城化，厦门参保人员在厦漳泉三地的全省联网定点医疗机构就医、购药直接刷卡结算，转外就医、异地安置和异地工作人员不需要再到社保经办机构报备。在此基础上，2013年12月，还实现厦门社保卡全省医保同城结算，极大地方便了本市参保人员在省内异地就医购药。

　　建立医保公共服务信息化平台。2010年以来，在劳动保障事务所、各级社保经办大厅、定点医疗机构放置就医服务一体机，实现参保人社保业务查询、门诊挂号、医保结算、医疗费金融支付等业务的自助受理功能。还开通了社保微信公众服务平台和社保APP客户端，参保人可随时随地通过手机关注查询社保政策、个人账户、健康账户使用情况、定点机构费用消费清单及明细项目等，相当于拥有一个24小时服务的“随身社保”。

　　专家组点评：厦门在增强医保制度的可及性、提升经办管理服务水平，方便群众异地就医结算等方面较为突出，厦漳泉医保同城化、全省医保同城化结算等做法便民利民，是实现医保异地结算的发展方向。

声音

　　逐步实现跨省就医即时结算

　　厦门市人社局党组书记、局长李钦辉：2014年，厦门市人社局将继续巩固和健全多层次全民医保体系，助力构建美丽健康厦门，积极探索建立与经济发展水平相适应的城乡居民基本医疗保险筹资机制。完善重特大疾病保障机制，充分发挥基本医保、补充医保、自付医疗费困难补助制度的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。加快实现医保服务的均等化和可及性，建立异地就医结算机制，完善补充医疗保险“一站式”即时结算服务，逐步实现跨省基本医疗保险和补充医疗保险医疗费异地就医即时结算。强化医保基金监管，全面推行医保付费方式改革，逐步将监管重点延伸到对医务人员医疗服务行为的监管上，建立医疗费用总量控制机制和激励约束机制，引导定点医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。