南靖医保双向提质推进外伤医保经办精细化管理

　　闽南网8月21日讯（通讯员 徐凌 蔡文娟 闽南网记者 柯嘉进）医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。意外伤害报销存在受伤情形复杂、责任主体多元、违规线索隐蔽等特点，工伤事故、第三方责任、虚构伤情等问题交织叠加，长期以来是医保基金监管的重点难点。南靖医保局坚持监管提质与服务提效双向发力，严格落实外伤医保“五位一体”常态化核查比对联动机制，健全数据比对、现场核查、闭环处置全链条监管体系，同时持续优化外伤审批经办流程、下沉服务关口，实现基金精准严管、服务便民惠民同步推进。

聚力精准监管，织密基金安全防护网络

　　南靖医保局打破以往单一人工审核、部门单兵作战的局限，建立多部门协同共治机制，联动公安、法院、人社、卫健等部门常态化开展数据互通、信息比对、线索筛查。通过事故警情、工伤认定、新职伤认定、诊疗记录等多维度数据交叉核验，精准排查工伤及新职伤重复报销、第三方责任赔付、虚构伤情、虚假就医等隐性违规问题，推动监管从粗放人工审核向数据精准预警转变。

　　针对筛查发现的疑点线索，严格落实穿透式现场核查，逐件逐项核验，细致核实受伤时间、地点、经过、责任归属等关键细节，规范制作问询笔录、留存影音资料、完善佐证材料，完善佐证链条。健全“发现、核查、处置、反馈、复盘”闭环管理机制，实行一案一档、动态销号。对查实的违规行为依法拒付或追回医保基金，开展政策警示教育；对涉嫌欺诈骗保的案件及时移送司法机关，强化行刑衔接，形成有力震慑；涉及工伤事项同步推送人社部门复核，从源头化解重复报销风险。

　　今年以来，累计审核外伤入院案件1675件，开展跨部门数据比对45批次、覆盖群众4271人次，查实违规拒付案件50件、拒付金额65.415万元，发现2名参保人员工伤涉及医保报销，已督促其退回医保基金0.71万元，查实涉嫌工伤骗保案件1件，已移送司法部门，移送涉嫌骗保案件1件，有效堵住外伤监管漏洞，切实守护基金安全。

深耕便民改革，擦亮医保惠民服务底色

　　在从严守牢基金底线的同时，聚焦群众外伤报销急难愁盼，深化外伤审批服务下沉改革，破解群众往返县城、流程繁琐、材料反复补正等办事痛点。出台《南靖医保经办窗口意外伤害受理审批优化便民工作制度》，以制度化形式固化改革成果、规范经办服务。将外伤受理权限全面下沉至全县11个乡镇卫生院，设立医保代办专岗，落实就近受理、一窗收件、一次性告知服务模式，实现外伤业务乡镇就近办、群众少跑腿。依托制度明确工作机制，推行一网联审、双人联核代办模式，搭建县乡线上联审通道。乡镇每日归集上传申报材料，医保部门当日完成初审研判、实时反馈意见，实现数据多跑路、群众零跑腿。针对病历信息不符、申报材料不全等常见问题，实行经办主动核验兜底模式，通过双人电话核验、现场走访、入户核实等方式，全程协助完善佐证材料，替代群众自行举证补正，实现外伤审批从“群众自证”向“经办核验”的服务升级。

　　便民机制运行以来，累计惠及参保群众185人，减少群众县乡往返跑腿370余人次，大幅压缩审批时限，有效提升基层医保经办服务便捷度，切实以监管有力度、服务有温度守护群众医保权益。